中医病机怎么写

糖尿病的患病率在近30年显著上升，2015年至2017年流行病学调查显示，我国18岁以上人群糖尿病患病率为11.2%，其中2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）占90%以上。

消渴是以“三多一少”为典型症状的中医病证，而T2DM的典型症状亦为“三多一少”，故传统中医将本病归为“消渴”的范畴。

随着生活方式的改变及早期使用降糖药，“三多一少”症状常不典型，现代一般认为《黄帝内经》中的“消瘅”“脾瘅”等也属于T2DM的范畴。

概念术语的混淆，给中医对T2DM的病机认识和临床辨治带来较大困难。

T2DM的发生发展过程与六经病传的相关性

《通俗伤寒论》“六经钤百病，为确定之总决”是六经辨治体系的主要内涵。T2DM的病程与六经病传联系紧密，运用六经辨治体系能为本病的辨治提供贴近临床的参考。

T2DM的病理过程中，消渴为典型症状“三多一少”俱全的时期。

消渴的形成与厥阴病和阳明病密切相关，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中，将厥阴病提纲证和白虎加人参汤证纳入其中。此外，太阴中风亦能传变为厥阴中风。

故消渴的形成即阳明病和太阴病传为厥阴病的过程，其以太阴阳明合病为过渡期。在T2DM病理过程中，脾瘅病在阳明，黄汗病在太阴，均为本病初期。

消瘅病在太阴阳明，为本病进展期。消渴病在厥阴，为本病典型期。属于厥阴病在《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中，厥阴病以“消渴”为提纲，对证候特点进行高度概括。

消渴符合厥阴病的病机特点，属于厥阴病的范畴，是T2DM的典型期。厥阴病以病位上三焦不利、病性上虚实夹杂、病态上水火寒热错杂为病机特点。

其病机特点在提纲证中得以体现，气上撞心、心中疼热、饥不欲食、下利体现出病位上三焦不利和病性上虚实夹杂的特点，心中疼热、下利并见体现出水火寒热夹杂的病态特点。

其病位在半表半里，故邪气无出路而郁闭生热，又以虚寒不足为病机，故见三焦不利和虚实、水火寒热的夹杂。

消渴以里热伤津为病机，是里热、津伤相合，见虚实夹杂；其以口渴、易饥、小便频数症状并存，见三焦不利。T2DM在消渴期同时存在多饮与多尿、多食与消瘦两对症状。

多饮与多尿同属津液代谢障碍，前者是津液过度消耗，中焦津亏不能输布、濡润上焦而成。后者是津液制化不利，中焦气虚不能运化、摄纳水液所致。

多食与消瘦同属胃气异常，前者为胃气亢盛而消谷引食，后者是胃气虚弱不能化生津血。因此，消渴期以三焦不利和虚实、水火寒热夹杂为病机，与厥阴病相符合，属于厥阴病范畴。

厥阴病为六经病之尽，故阳明病、太阴病到后期可传变为厥阴病。

根据病位之偏于半表里，或病性偏于半虚实、半寒热，可分为厥阴本病和厥阴中风，分别由阳明病、太阴病及太阴阳明合病病传而来。

阳明病以里热为病机，依津，液盛衰分太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明3个阶段。

太阳阳明为里热兼见表证，正阳阳明为里热兼表证且津液损耗不明显，少阳阳明为里热兼津液损耗，即“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。

少阳阳明以里热伤津为病机特点，是阳明病中津液受损的虚证。津液损耗，里热上攻，即津亏燥热，体现虚实夹杂的病性特点，临床中可见于非肥胖型T2DM患者。

继而表位受损，营卫失常，腠理开泄，则有发热、汗出等中风的表现，发为虚实夹杂在里，兼中风不解在表的厥阴本病。

如《素问·阴阳别论》曰：“二阳为病发心脾，有不得隐曲，即传为风消，女子不月”。脾瘅以数食甘美为病因，从而肥甘久积，里热内生，津液耗伤。

符合T2DM在阳明病阶段的病机特点。里热、津亏并见，邪热迫表，开泄腠理，发为虚实夹杂在里，兼见中风不解的厥阴本病之消渴。

故《素问·奇病论》曰：“脾瘅此人必数食甘美而多肥故其气上溢，转为消渴”。因此，属于阳明病范畴的脾瘅，是T2DM的初期。

太阴病病传

太阴病以里虚为病机，又受邪，气袭表即成太阴中风。里虚兼邪气袭表，体现出太阴中风表里夹杂的病性特点。

此时邪气在表化热，损耗津液，侵袭脏腑，发为以中风在表化热，兼虚实、水火寒热夹杂的厥阴中风。

太阴中风以表邪入里为病因，而表邪入里是杂病发生的主要原因，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》载：“客气邪风，中人多死经络受邪，入藏府，为内所因也”。

现代研究表明，胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是T2DM的核心机制，PM2.5暴露可以引起或加重IR。PM2.5属于雾邪范畴，其发病过程亦遵循表邪入里的规律。

与《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》中的“五邪中人雾伤于上”相符。太阴中风另一重要病因是作息规律失常。作息与营卫之气密切相关。

如《灵枢·营卫生会》曰：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”。作息失常，则营卫不和，津血涣散，邪气袭表，发为太阴中风。

研究显示，正常生物钟节律被破坏可影响胰岛功能，最终导致糖代谢紊乱。中风在表化热，损耗津液，亦津亏燥热，体现虚实夹杂的病性特点。

临床中可见于肥胖型T2DM患者，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》载：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴”。

继而日久入里，津亏更甚，中风化热更盛，发为中风不解在表，兼见虚实夹杂在里的厥阴中风之消渴。

中风在表化热则为黄汗病，其病机特点与T2DM在太阴病阶段相符。因此，属于太阴病范畴的黄汗，是T2DM的初期。

太阴阳明合病以寒热，错杂、虚实夹杂为病机特点，是阳明病与太阴病传为厥阴病的共同过渡阶段，是症状由不典型向典型发展的中间阶段，属T2DM的进展期。

故太阴阳明合病传变厥阴病有两种途径：病机上以营卫不和、邪风入里化热为主的，是太阴中风传变太阴阳明合病中风；病机上以里热为主的，是阳明里病传变阳明太阴合病。

六经分期辨治思路

T2DM可分为初期、进展期、典型期。初期包括归属阳明病的脾瘅期、归属太阴病的黄汗期，进展期为归属太阴阳明合病的消瘅期，典型期为归属厥阴病的消渴期。

T2DM初期分为脾瘅期与黄汗期，其分别归属阳明病与太阴病的范畴。脾瘅以脾运化不利，津液、水谷壅塞中焦而见中满内热为病理过程。

脾瘅是多食肥甘厚味而成，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“五邪中人穀饪之邪，从口入者，宿食也”，多食肥甘为“从口入”的穀饪之邪，是本阶段的重要病因。

故脾瘅以里热为病机，符合阳明病的病机特点。以阳明里热盛为主，治当以苦寒直折，方用黄连类方，以黄连为主药，配伍黄芩或栝楼等。

代表方有葛根芩连汤、大黄黄连泻心汤、小陷胸汤；病机以里热兼湿、湿热内蕴为主，治以酸苦涌泄，方用栀子豉类方，以栀子、淡豆豉为主药，配伍枳实或大黄等。

代表方有枳实栀子豉汤、栀子大黄汤；病机以里热伤津为主，治以辛寒甘润，方用白虎类方，以石膏为主药，配伍粳米、人参、麦冬等，代表方有白虎加人参汤、竹叶石膏汤。

太阴病兼中风不解即，为太阴中风，此时中风在表化热者为黄汗，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》谓其“发热汗出而渴”，因此黄汗以里虚兼中风在表化热为病机。

黄汗日久伤精，可病传虚劳，如《金匮要略·水气病脉证治第十四》曰：“又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错”。

虚劳耗气伤津，可发为津亏虚热的百合病，此时津液再进一步耗伤，转为消渴，即《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》言：“百合病渴不差者，栝蒌牡蛎散主之”。

邪风袭表，营卫耗伤，在表化热，表邪入里，是黄汗-虚劳-消渴的病理过程，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》曰：“寸口脉浮而迟即为消渴”。

初以邪风化热为主，病位偏表，以黄芪配伍苦酒、芍药，以除在表水热之邪实，予芪芍桂酒汤治疗。

而后邪风化热入里，伤津耗血为主者，病证偏里，伤津耗血为主者，在上方基础上去苦酒之苦泄，加生地黄、麦冬、当归之甘滋，以补在里津血之正虚。

用小品黄芪汤治疗。T2DM作为慢性疾病，非一方一药能统治，六经辨治体系可使临床运用中医药诊疗本病更加系统化、体系化、标准化。

经方体系的病传观符合其病理过程及诊疗思路，能涵盖其发生发展不同阶段的病机特点。

经方辨治本病具有显著的临床疗效，若能借助人工智能等现代科学技术，进行高质量的临床研究及疗效评价，将有望推动相关领域的发展。

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