中医证型分类

肺结节是通过肺部的影像技术发现的，随着现代影像学技术的进步，以及健康体检人数的增加，因此肺结节的检出率也在不断的上升，而早期肺癌的影像表现多为肺结节。

虽然早期肺癌的5年生存率较高，但是晚期肺癌的5年生存率却很低。因此肺结节的早期防治就显得尤为重要。现代医学对于肺结节的治疗多以动态随访为主，恶性风险较高的结节多采用活检、切除等治疗，这给病人带来了一定的经济和心理压力。

中医传统辨证论治讲究整体观及治未病的防治理念，尤其对于此类起病隐匿、进展缓慢、病程较长的慢性疾病，在治疗效果及预后转归上都有着显著的优势。

因此，本实验通过调查和分析肺结节患者常见的中医证型和体质类型，归纳总结两者间的关系，为从中医药角度辨治本病提供一定依据。

现代医学对肺结节的认识

肺结节是早期肺癌的标志之一，其中以磨玻璃结节多见。因此肺结节的早期预防和治疗就显得尤为重要。

流行病学研究

肺结节早期十分隐蔽，多数患者并无典型的临床症状，因此常于其他疾病的诊治中或健康体检时偶然发现。相关研究表明，由于低剂量螺旋CT和肺癌早期筛查的普及，肺结节的检出率已上升至51%，所以肺结节的重视度很高。

目前已知的相关流调显示，女性肺结节发生率高于男性，多发性肺结节的发生率高于单发性肺结节，其中中国多发性肺结节的发病率为13.26%～45.56%。

有关文献报道，全球每年因肺癌死亡的人数约140万，我国肺癌的发病率和死亡率均逐年上升，其中早期肺癌的5年生存率可达61.2%，但晚期肺癌的5年生存率仅有7.0%。因此肺结节的早期筛查、早期诊治十分重要。

病因病理基础

肺结节的病因复杂多样，可以造成肺部出现结节灶的疾病涉及较广，大致可分为感染类、肺血管疾患、良恶性肿瘤以及其他特殊疾病等。

肺结节既可以是良性的，也可以是恶性的，良性结节常见于结核、球孢子菌病、组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿、隐球菌病及自身免疫性疾病等。恶性的肺结节常见于原发性肺癌、原发性肺类癌、原发性肺淋巴瘤、转移瘤等。

肺结节良恶性的评估分析

影像学检查

胸部CT分辨率高、成像便捷、可重复性强，且能更加准确地反映肺结节的位置、大小、数量、形态及密度等重要信息，目前已成为肺结节影像评估的首选方法。

在2015年发布的专家共识中，胸部CT被列为高危肺癌人群早期筛查的手段之一。肺结节的影像学评估主要从以下几个方面进行：

结节的位置：国内学者通过对205例孤立性肺结节患者的结节位置进行分析，位于右肺上叶、中叶、下叶的恶性概率分比为42.9%、3.9%、15.6%，而位于左肺上叶、下叶的恶性概率分别为27.2%、10.4%，初步得出右肺上叶的结节恶性概率较高。

国外相关学者的研究也证实了结节位置是肺结节恶变的危险因素之一，肺上叶的恶性概率最高。

结节的大小：肺结节的大小是风险评估及其动态随访的主要参考因素。国外相关研究发现，肺结节直径大小＜4ｍｍ、4～6ｍｍ、6～8ｍｍ的恶性概率分别为3.16%、3.18%、7.39%，而直径＞8ｍｍ的恶性概率可达21.79%。

通过对213例孤立性肺结节患者的结节直径进行回归分析，发现肺结节的大小是其恶变的危险因素之一，肺结节的大小与其恶性率之间成正相关。2018版的肺结节诊治中国专家共识也指出肺结节的大小是评估其恶性风险的主要方面之一。

通过对肺癌患者的结节直径进行统计分析，发现部分恶性结节并不是所有结节中最大的，所以临床上不能够仅凭结节大小评估其恶变的可能。

结节的数目：对1656例肺结节患者进行计算分析，其中多发性肺结节患者为1271例，单发性肺结节患者为385例，得出多发性肺结节发病率明显高于单发性肺结节。

单发性肺结节良性病变常见于结核、错构瘤、肉芽肿、软骨瘤、血管畸形等，恶性病变包括肺癌、类癌等。多发性肺结节良性病变常与真菌感染、结核、结节病、尘肺病、自身免疫性疾病等有关，恶性病变最常见于原发性肺癌、转移瘤等。

结节计数与恶变概率之间并没有统计学意义，不能单纯凭借结节计数来预测肺结节的性质。所以肺结节的个数与恶变风险之间的相关性有待进一步研究。

结节的形态：肺结节的形态包括肺结节的形状、边缘情况等。有关国外的预测模型显示，结节毛刺征被视为恶性肿瘤的独立预测因素。发现，边界清晰的肺结节恶性概率低，结节毛刺、分叶对结节良恶性的诊断评估均具有价值。

结节的密度：国内有研究发现结节密度不同，其恶变概率也有显著差异，其中纯磨玻璃结节的恶性概率最高，混合型磨玻璃结节次之，实性结节的恶性概率最低。国外相关医学团队也认为纯磨玻璃结节恶性的概率明显高于实性结节，肺结节的密度也是影响其良恶性的危险因素之一。

血液生物标志物

血液生物标志物具有低风险和标本易得的特点，为早期肺癌的诊治争取了最佳时间。目前临床常用的肺癌标志物有：

（1）癌胚抗原：特异性高，灵敏性较低，需联合其他生物标志物；（2）神经特异性烯醇化酶：可用于小细胞肺癌的诊断，也是治疗效果的监测指标之一；

（3）细胞角蛋白19片段抗原21-1：对肺鳞癌的诊断具有重要参考意义；（4）鱗状细胞癌抗原：可用于肺鳞癌的诊断及鉴别诊断，也是预后的重要评估指标；（5）胃泌素释放肽前体：常用于小细胞肺癌的诊断及鉴别诊断。

但单独使用某种标志物时，其特异度和敏感度难以兼顾，临床上常联合使用。随着检验技术的提高，出现了一些新的生物标志物。

目前新型生物标志物主要包括肺癌自身抗体、循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、肿瘤循环RNA等，联合LDCT检查时，可进一步提高肺结节良恶性的诊断率。

风险评估模型

肺结节风险评估模型联合了肺结节影像学特征、患者流行病学和临床信息等，有助于进一步预测肺结节的良恶性。

华西医院根据中国实际情况建立了几种预测模型,其性能优于国外的Mayo模型、VA模型、Brock模型以及北京大学人民医院模型，其中RandomForest模型预测效能更好。

建立的模型，不仅涵盖了患者的临床信息、危险因素和影像学资料，还纳入了相关血清肺癌标志物，其敏感性和特异性较高，更加适合中国人群肺结节的良恶性筛查。

治疗方法

参考2018版肺结节诊治专家共识，西医治疗主要根据肺结节的大小，形态及密度等，采用定期影像随访、经验性抗菌治疗、活检、手术切除、放化疗、射频消融等不同方法。

祖国医学对肺结节的认识

病名归属

肺结节是通过现代影像技术而发现的，我国传统医学无法直接观察到肺脏的内在变化，因此中医古籍中未曾有对肺结节的阐述。通过查阅整理近年来发表的有关肺结节中医认识的相关文章，大部分现代医家将肺结节归于“肺积”、“积聚”、“癥瘕”等范畴。

病因病机

肺结节的病因病机多为本虚标实，病位在肺，涉及多脏腑。

邪实正虚，邪伏肺络

正如吴又可所云“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚”。外邪和正虚是疾病发病的关键，二者相合作用，主导着疾病的形成和发展过程。

外邪较盛，正气亏虚，无力抗邪，邪气潜伏于肺络，不断积聚，侍时而发。外邪隐匿伏于肺，故多数肺结节患者早期无明显症状。气机郁结，积聚内生

《不居集·七情内郁》载：“百病皆生于郁，故凡病之属郁者，十常八九”。肝、肺二脏主导在人体气机的正常循行。生理状态下，“肝生于左，肺藏于右”，二脏升降协调，共同调畅人体气机，从而推动气血津液的运行。

长期忧郁思虑，情志不遂，肝气郁结，进而肝升不及，肺降无权，气机失畅，逐渐成积。多位教授认为气郁是肺结节的致病因素之一。

正如《局方发挥》云：“自气成积，自积成痰……痰挟瘀血，遂成窠囊”，可见气郁是积形成的先导因素。同样，痰瘀日久也会加重气机郁滞，日久化生肺积。

3.脏腑失调，认为肺结节为有形之邪，为痰瘀相互搏结之物，痰瘀是肺结节致病的关键因素。疾病初期，机体正气亏虚，脏腑功能失调致痰瘀内生，相互搏结，肺络细小，易虚易瘀，日聚成块。

辨证论治

对于早期处于动态随访观察的肺结节患者，应用中医理论进行辨证论治，早期干预，充分发挥中医“未病先防”、“已病防变”的临床特色。肺结节目前尚无统一的中医诊疗方案，其辨证分型及临床治疗多为医家经验。

人引朱丹溪之言：“百病皆由痰作祟”，认为痰是本病的关键致病因素，提出炎性微环境是肺结节形成的主因，痰与湿热瘀相合聚于肺是肺结节形成的主要因素。

根据痰的性质提出了痰湿蕴肺证、痰热郁肺证和痰瘀阻肺证三种证型，建立了健脾化痰散结、清热化痰散结和活血化痰散结三大治痰法。

教授认为肺结节的基本病因病机为本虚标实，辨证分为气阴两虚型、痰瘀互结型、气滞血瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型。治疗上以标本兼顾、攻补并进及辨证论治为主。

老中医认为肺结节可分为肺脾两虚证、痰热蕴肺证、气郁痰结证和痰瘀互结证四种证型。临床治疗肺结节时，以“驱邪消积，软坚散结，顾护正气”为大法，分别以温肺益气、清化痰热、理气解郁、化痰行瘀为治则。

肺结节与肺脾相关，以痰瘀互结型、肺虚夹痰型、痰热郁肺型多见。其基本病机为本虚标实，属脏病又病在血分，所以治疗本病以补益肺脾为关键，兼以祛瘀化痰、通络散结。

肺结节与中医体质

“体质”一词最早出现在《黄帝内经》，王琦教授在古人的基础上以气血、阴阳及津液的盛、衰、虚、实变化为分类依据，将中医体质分为了平和质和偏颇质，其中阴虚质、阳虚质、气虚质、气郁质、瘀血质、痰湿质、湿热质和特禀质为偏颇质，共９种基本类型。

其临床实用性较强，认可度非常高。其中平和质人群多为阴阳调和，禀赋甚佳，后天保养得当。而偏颇体质多因先天禀赋不足，或后天失养等造成。

中医体质学说认为体质与疾病的发生发展息息相关，个人的体质决定着人体对某种致病因子的敏感性及其病变转归的倾向性。结合中医体质学说，可以因人制宜，为肺结节的预防与治疗提供新的思路和方法。

收集并分析798例江苏省中医院及江苏省人民医院的肺结节患者的体质分布状况，其中偏颇体质占比74.4%，偏颇体质中居前三位体质是气郁质、阳虚质、气虚质。

研究浙江省中医院250例肺结节患者的体质状况，大多数患者为偏颇体质，其中位居前三体质的是气虚质、气郁质、阳虚质。对华东医院三百多例肺小结节患者中医体质特点进行分析，发现气虚质、阴虚质、湿热质和气郁质是肺结节的易感体质。

通过分析300例肺结节患者的中医体质，发现中医体质与肺结节的发生存在一定相关性，痰湿质和血瘀质占比最高，具有健脾化痰、消瘀散结功效的散结方对痰瘀互结型肺小结节疗效肯定，运用前景较大。

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