外感温热篇

三、湿淫

我们接着讲湿淫，也叫湿邪。湿邪的基本概念：凡致病具有重着、黏滞、趋下特性的外邪，称为湿邪。

湿为长夏的主气。长夏，即夏至到处暑5个节气，又称“季夏”。时值夏秋之交，阳热尚盛，雨水且多，热蒸水腾，潮热充斥，为一年中湿气最盛的季节。若湿气淫胜，伤人致病，则为湿邪。湿邪为病，长夏居多，但四季均可发生。湿邪伤人所致的病证，称为外湿病证。外湿病证，多由气候潮湿、涉水淋雨、或居处潮湿、水中作业等环境中感受湿邪所致。

（一）湿邪的性质和致病特征。

湿邪的性质和致病特征，我们从以下四个方面进行论述：湿为阴邪，易伤阳气；湿性重着；湿性黏滞，易阻气机；湿性趋下，易袭阴位。湿为重着之邪，属阴，其性粘腻、停滞、弥漫，其伤人多隐缓不觉，易导致多种病变。

我们看第一个方面，湿为阴邪，易伤阳气。湿与水同类，故属阴邪。阴邪侵入，机体阳气与之抗争，故湿邪侵入，易伤阳气。脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，从而使水湿内生、停聚，发为泄泻、水肿、痰饮等。所以说湿易损伤脾阳。《素问·六元正纪大论》说：“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿。”清.叶天士《温热论·外感温热篇》说：“湿胜则阳微。”

第二个方面，湿性重着。“重”，即沉重、附着。湿邪致病，常出现以沉重感及附着难移为特征的临床表现，比如头身困重、四肢酸楚沉重并且附着难移。湿邪外袭肌表，困遏清阳，清阳不升，则头重如裹，如《黄帝内经素问·生气通天论》说：“因于湿，首如裹。”湿邪阻滞经络关节，阳气不得布达，则可见肌肤不仁、关节疼痛重着、曲伸不利等，病位多固定且附着难移，称之为“湿痹”，或者“着痹”。这个“湿痹”或者“着痹”。我们之前讲过，代表方剂为薏苡仁汤。因为薏苡仁既能祛湿，又能利关节。“浊”即秽浊。湿邪为患，易出现分泌物和排泄物秽浊不清的特征。如湿浊在上，则面垢，湿浊下注，则小便混浊或滞涩不利、妇女白带过多；湿滞大肠，则大便溏泄、下痢脓血；湿邪浸淫肌肤，则可见湿疹浸淫流水等等。这个湿浊，无论在上还是在下，我们都是以祛湿健脾，祛湿为主。比如湿浊导致面垢，面部有油腻，我们可以选用茯苓、薏仁、苍术，这些药。湿热下注的小便浑浊，如果没有涩滞不利，只有小便浑浊这种情况，我们可以用程氏萆薢分清饮。如果湿气导致了涩滞不利，甚至有小便痛，或者不适感，那么它可能就湿气化热了，还得加一点清热的，可用六一散，滑石、甘草，或者用木通。妇女白带过多，那么就用完带汤，止带汤等等。有的夹热了，湿热，有的没有夹热。那么，湿滞大肠，大便溏泄的这种，如果是单纯性的，没有下痢脓血的，没有化热的这种湿滞，脾虚，健脾，用参苓白术散之类的。如果下痢脓血，这个是湿气化热了，用白头翁汤，芍药汤，葛根芩连汤等等。如果湿邪侵袭肌肤，可见到湿疹，流水，用除湿胃苓汤。除湿胃苓汤可治皮肤病，其实它是在脾胃上下药，祛湿气，用除湿胃苓汤治疗各种皮肤流水的这种皮肤病，效果特别好，当然，临床的时候也得辨证加减化裁。

第三个，湿性黏滞，易阻气机。“黏”，即黏腻不爽；“滞”，即停滞。湿邪致病，其黏腻停滞的特征主要表现在三个方面：一是症状的黏滞性。湿邪为患，易呈现分泌物和排泄物黏滞不爽的特征，如湿热痢疾的大便排泄不爽，我们选用白头翁汤、芍药汤、葛根芩连汤等等。淋证的小便涩滞不畅，我们有时候会用八正散、导赤散之类的。汗出而黏，口黏、口甘或者舌苔厚腻、黏腻，我们可以用温胆汤进行化裁；如果化热比较多，用黄连温胆汤；如果合并了少阳证，用柴芩温胆汤，等等。二是病程的缠绵性。因湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，故湿邪为病，起病隐缓，病程较长，反复发作，或缠绵难愈。如湿温、湿疹、湿痹，湿痹也叫着痹，等等。皆因其湿邪难除而不易速愈，或反复发作。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》里说：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”三是易阻气机。因湿为重浊之邪，故伤人最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。如湿阻胸膈，气机不畅则胸膈满闷；湿阻中焦，脾胃气机升降失常，纳运失司，则脘痞腹胀，食欲减退；湿停下焦，肾与膀胱气机不利，则小腹胀满、小便淋涩不畅等。湿阻胸膈，气机不畅，表现的胸膈满闷，我们可以酌情选用瓜蒌薤白半夏汤，如果痰湿比较重，还可以合一点涤痰汤。湿阻中焦，脾胃气机升降失常，纳运失司，则脘痞腹胀，食欲减退，这种情况，我们可以选用平胃散合二陈汤来加减化裁。湿停于下焦，肾与膀胱气机不利这种情况，选用程氏萆薢分清饮，进行加减化裁。湿气聚集于下焦出现的淋证，我们称为“膏淋”，代表方剂也为程氏萆薢分清饮。膏淋很多情况下小便混浊，乳白色或者如米泔水。

第四个，湿性趋下，易袭阴位。湿邪类水属阴而有趋下之势，故湿邪为病，多易伤及人体下部。如水肿、湿疹、脚气等，以下肢较为多见。故《素问.太阴阳明论》说：“伤于湿者，下先受之。”小便混浊、泄泻、下痢、妇女带下等，多由湿邪下注所致。但易伤人体下部的病邪尚有寒邪，也就是寒邪也容易伤及下部，比如《灵枢·百病始生》说：“清湿袭虚，病起于下。”

（二）湿淫证

我们现在补充一下中医诊断学里面的湿淫证。湿淫证，是感受外界湿邪，阻遏人体气机与清阳。以头身困重、肢体倦怠、关节酸痛重着等为主要表现的证。证侯表现为：头昏沉如裹，嗜睡，身体困重，肢体倦怠，或伴恶寒发热；或肢体关节、肌肉酸痛；或为局部渗漏湿液，或皮肤湿疹、瘙痒；胸闷脘痞，口腻不渴，纳呆恶心，腹胀腹痛，大便稀溏，小便混浊。妇女可见带下量多。面色晦垢，舌苔滑腻，脉濡、细或缓，或滑。湿邪郁遏经络、肌肉、筋骨，阻滞气机，气机不畅则见头身困重，肢体倦怠，肢体关节、肌肉酸痛。这种情况我们可以选用羌活胜湿汤来进行加减化裁。湿邪阻遏肌表，卫气失和，则恶寒发热；湿邪浸淫皮肤，则为局部渗漏湿液，或皮肤湿疹、瘙痒；当然，这个皮肤湿疹、瘙痒，刚才我们已经讲过，用除湿胃苓汤。湿邪阻滞气机，困遏清阳则见面色晦垢，困倦嗜睡；湿困脾胃，气机不畅，运化失调，则见脘腹痞胀或痛，纳呆恶心，大便稀溏。当然，湿邪困于脾胃，不同的表现不同的方。比如香砂六君丸，平胃散和二陈汤、参苓白术散，等等。湿性趋下、重浊，湿侵阴位则见带下量多，小便混浊，用完带汤，止带方，程氏萆薢分清饮等等。那么，感受湿邪则见舌苔滑腻，脉濡、细或缓或滑。

此外，湿邪还可与风、暑、水、痰、毒等邪气合并为病，形成不同的病性相兼证，如风湿证、暑湿证、水湿证、痰湿证、湿毒证等，以及湿遏卫表证、风湿犯头证等，各有不同的证侯特点。比如风湿证，我们说的羌活胜湿汤可以作为这个风湿证的代表。暑湿，由暑夹湿的，最简单的用六一散，还有的可以用三仁汤。水湿可以用苓桂朮甘汤、五苓散等；痰湿用二陈汤为基本方；湿毒可以用祛湿加祛毒的方合在一起。我们打个简单的比方，湿毒浸淫导致的水肿，可以用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。如果湿毒引起的严重的皮肤病，还可以用黄连解毒汤、四妙勇安丸、五味消毒饮和除湿胃苓汤在一起进行加减化裁。

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