热证以什么为主要病机
寒湿为湿与寒水之气搏结而成的病邪，病性属阴，其致病或因外感，或由内伤，亦可缘于内外相合，以阻遏气机、损伤阳气、凝滞血行为主要致病特点。
发热，指患者体温升高，或体温正常而自觉全身或局部发热。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳盛则热，阴盛则寒”，古今对发热的认识多以阳盛为纲，而对于寒湿发热研究较少。
实际上，无论外感还是内伤，寒湿是导致发热症的重要病因。本文探讨寒湿导致发热的发病机理、辨证、治法等相关问题，旨在为临床工作提供参考。
古代医家对寒湿发热的认识
《黄帝内经》中首次论述了寒湿合邪伤人之病因、病脉、病症，如《素问·六元正纪大论篇》云：“民病寒湿，发肌肉萎，足痿不收，濡泄血溢”。
《素问·五脏生成篇》云：“青脉之至也，长而左右弹。有积气在心下支胠，名为肝痹，得之寒湿”，然并未言及发热。
寒湿发热最早在《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中述及，如“湿家病身疼发热……病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈”，提出寒湿郁表可出现发热，法用辛香温散之药熏鼻。
《金匮要略》麻黄加术汤是寒湿发热的重要治方，可见张仲景对外感寒湿而症见发热已有深刻认识，并创制其治法方药启发后世。
陈无择《三因极一病证方论》拓其方证为“治寒湿，身体烦疼，无汗恶寒，发热者”，提出“病者身体烦疼……发热，脉浮缓细，皆寒湿相并所致也”，补充了寒湿犯表发热的脉象。
《景岳全书·杂证谟》言：“阳虚则寒从中生，寒生则湿气留之”，“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也”，阐明了阳虚可生寒湿，阳衰可发虚热之理。
清代温病学家如叶桂、薛雪、吴塘、雷丰均重视寒湿的辨治，对内伤寒湿发热病症多有研究。
如叶桂《临证指南医案》中莫五十案，为寒湿损伤脾胃之阳，症见“寒热不饥”，此为内伤寒湿致热证，提出温阳运脾胃法，治以苓姜术桂汤。
《湿热病篇》第12条湿滞阳明证见“舌遍体白，口渴”，此为寒湿闭阻，郁热于里，提出用厚朴、草果、半夏等辛散寒湿之品治疗。
《温病条辨》中从概念、病机、病证、治则、方药五个方面阐述了寒湿理论，继承了叶桂对寒湿伤脾胃阳气致发热的认识，并提出了疝病及脾疟病寒湿发热证及治法。
如《温病条辨·下焦篇》云：“暴感寒湿成疝，寒热往来，脉弦反数……椒桂汤主之”，此为肝禀素虚，外感寒湿引动内伤而发病，用苦辛热两解表里。
又言：“寒疝脉弦紧，胁下偏痛发热，大黄附子汤主之”，提示寒湿搏结厥阴成疝，其发热病机为“胆因肝而郁”，并提出苦辛温下治法。
《温病条辨·中焦篇》云：“太阴脾疟，脉濡寒热，疟来日迟，腹微满，四肢不暖，露姜饮主之”，此为寒湿伤脾，太阴虚寒，正虚而成疟，见寒热往来症状，治疗以甘温之方扶正祛邪。
《时病论·寒湿篇》论述了寒湿证及治法，提出寒湿之病迁延可“酝酿成温”继“温甚成热”，从而出现寒湿化热的病机变化。
寒湿发热机理与相关病证探讨
寒湿为阴邪，兼具寒邪与湿邪的性质，易阻遏和损伤阳气。寒湿致病既可发自外感，由表传来，由肺而脾胃，又可因素体阳虚或饮食生冷而寒湿内生，亦可外感内伤相合致病。
寒湿以三焦为传变途径，犯表则损伤营卫，伤里则影响脏腑，并受患者体质因素影响，逢素体阳盛或脾肾阳虚均可发热。
其病机大致分为寒湿郁表、正邪相争，闭阻气机、蕴热于里，寒湿伤阳、虚阳外浮三个方面。《素问·调经论篇》言：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去。”
体表为一身之藩篱，营卫之气充于其间，营行脉中，卫行脉外。寒湿外侵体表，寒邪凝滞收引，湿邪阻遏气机，可损伤营卫。
寒湿属阴邪，与阳气相争，更偏于影响卫阳，卫阳被郁，卫气受损，不能透散逐邪，可产生恶寒、发热之症。
寒湿郁表发热因正邪相争、病势不同而有不同热型，病势急迫，正邪交争剧烈，可表现为高热。
阳虚之人或中邪轻浅，正邪交争不著者，热势较低；若病势迁延，寒湿入里，正虚而邪留，则可出现低热缠绵或寒热往来症状。
《证治准绳·杂病·诸气门》言：“一气之中而有阴阳，寒热升降动静备于其间。”人体阳气温煦气化，主升主动，维持人体正常生理功能。蒲辅周言寒湿发热，寒湿是本，而蕴热是标。
湿邪阻滞气机，寒邪郁闭阳气，寒湿之邪由表传里，自经络侵脏腑，可阻滞脏腑气机，闭郁阳气不得宣发运转，蕴热于里而出现发热。
寒湿客于中焦，郁遏脾胃阳气，阳气郁而发热，或寒湿损伤脾胃阳气，气弱无以推动舒展而发热，即“弱者气着则病”。寒湿凝滞厥阴，胆因肝而郁，木火为寒湿所遏，亦可导致发热。
此外，寒湿蕴热日久，不得宣散，再逢患者素体阳盛或过用燥热药物，亦可转化为寒热错杂证或湿热证，出现以热象为主的病症。
寒湿邪气最易伤阳，阳虚又可加重寒湿，二者互为因果。吴塘《温病条辨》言：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫矣。”
肾寓元阳为一身阳气之根，脾主后天为气血生化之源，寒湿侵犯中下二焦，或肾阳虚、内生寒湿，轻者可致脾肾阳衰，不能运化蒸腾水液。
日久寒湿凝闭于下为本，虚火、燥邪浮见于上为标；重者可见元阳虚极，阴盛格阳。
如《伤寒论·辨阳明病脉证并治篇》言：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，脏真寒在里，虚热浮于表，故有此证。
此外还有《伤寒论》之通脉四逆汤证见“里寒外热，手足厥逆”，亦为阴极阳脱而致的假热症状。
《医碥》言：“阳虚谓肾火虚也，阳虚应寒，何以反发热？则以虚而有寒，寒在内而格阳于外，故外热；寒在下而戴阳于上，故上热也，此为无根之火，乃虚焰耳”。
可知寒湿阴邪内踞，阳气虚衰，阴邪格拒阳气，火不归元而向外向上浮散外发，产生虚热外证。
综上所述，寒湿发热的根本病机在于正邪的相互影响，寒湿并非能直接导致发热，而是通过闭阻卫气、郁遏气机、损耗阳气，影响人体气机与阳气功能，继而间接导致发热。
寒湿发热相关病证
寒湿发热为寒湿病的常见症状之一，易与寒湿化热混为一谈，如叶桂《临证指南医案》言：“其症愈多，其理愈晦。
毋怪乎医者临症时，不能灼然分辨”，因此对二者的分析具有一定临床意义。
我们认为，寒湿发热与寒湿化热之异有以下四点：一是概念不同，寒湿发热为寒湿病证的发热一症，寒湿化热为寒湿到湿热的病机变化。
二是病性不同，寒湿发热之病性仍以寒湿为主，寒湿化热则多因素体阳盛或治疗不当，病性由寒转热，由寒湿证转化为湿热证。
三是病势发展不同，寒湿发热虽有虚实，但病势较为稳定，以寒湿三焦顺传为主，寒湿化热则处于病势进展期，由寒湿证向湿热证过渡，既可于本病位伤阴化燥，又可向上郁蒸扰神。
四是病症表现不同，寒湿发热虽有发热，但病症仍以寒湿为主，伴有舌白、脉沉缓、胸闷脘痞、便溏等症，而寒湿化热则为先有寒证继有热证。
而后以寒热错杂或湿热证为主，症见发热口渴、心烦、苔黄、脉滑数等。
阴阳为辨证总纲，寒湿为阴邪易伤太阴、少阴，可兼见发热阳证，因而寒湿发热可属阴病见阳证的范畴，但二者又有区别。
阴盛则阳衰，“阴病见阳证”多指邪入阴经为病反见阳证，多为阳气回复或根本未绝的征象。
如《伤寒来苏集》言：“伤寒以阳为主，不特阴症见阳脉者生，亦阴病见阳证者可治也。凡蜷卧四逆，吐利交作，纯阴无阳之症，全赖一阳来复，故反烦者可治，手足反温者，反发热者不死。”
阴阳互为根本，若阴邪内盛，反见“烦”“发热”“手足反温”之象，伴阴证转弱，脉证相应而不躁动虚浮，多为阳气未绝，疾病可治之证。
“寒湿发热”与“阴病见阳证”二者区别在于“阴病见阳证”多提示预后较好，而寒湿发热既可见于邪正相持，也可见于邪胜正负、疾病加重阶段。
寒湿郁闭表阳与寒湿蕴热于内均可有发热症，见于寒湿郁闭较重而正气尚足。
寒湿证见热象还可见于病情加重，如寒湿阴盛格阳发热，或外伤寒湿入里化热耗气伤津，寒湿证转化为湿热证，在原本伤阳基础上更伤阴液，发展为阴阳两伤、虚实夹杂的复杂病证。
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