舌生疮图片
在中医的理论体系中,有一些观点可能听上去匪夷所思,但在临床运用上却能得到佐证。比如“心与小肠相表里”,如果从现代医学的角度来看,这是不可能的。然而,在中医理论体系中,不仅心与小肠从经络的络属关系构成表里关系,而且还有一些经典名方佐证了这个理论,其中最为有名的方剂,便是出自宋代儿科名医钱乙的导赤散。
导赤散是源自宋代名医钱乙《小儿药证直诀》里的一个经典名方,全方由“生地黄、生甘草、木通各等分”三味主要中药组成。具体的使用方法是,先将这三味中药研为细末,每次服用的时候,取药末三钱,用水一盏,加竹叶适量一起煎煮,待到水煎去一半时,去掉药渣,饭后温服。
导赤散具有“清热利水”的作用,主要适用于心经火热证,临床上常以“心胸烦热,口渴面赤,意欲饮冷”,以及“口舌生疮”,或者“心移热于小肠”而出现“小便赤涩刺痛”,舌质红,脉数等。在临床运用的过程中,也会根据兼变证进行加减化裁,一般来说,如果心火较盛,可加黄连清心泻火;如果心移热于小肠,导致小便不通,可以加车前子、赤茯苓清热利水。
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对于导赤散来说,除了生地黄、生甘草、木通三味主药之外,还有一味竹叶,那么,这个四味中药的良方,究竟蕴藏着怎样的秘诀呢?全方以木通为君药,主要起到清心降火、利水通淋的作用;以生地黄为臣药,主要起到凉润清心、滋阴凉血的作用;以竹叶为佐药,主要起到清心除烦、引热下行的作用;以生甘草为佐使,一是起到调和诸药的作用,二是引药入茎的作用。全方四味中药,就能起到清热利水的作用。
对于全方的甘草一药,不仅仅是要使用生甘草,其实最好是使用生甘草梢,《珍珠囊补遗药性赋》中指出,“茎中痛,须用生甘草梢”。而从中药炮制的角度来看,生甘草和生甘草梢的作用还是不一样的。生甘草长于清热解毒、去痰止咳,主要用于治疗肺热咳嗽,痰黄,咽喉肿痛,痈疽疮毒,食物中毒,药物中毒等病症;而生甘草梢功专清热通淋,主要用于小便短赤、热痛,口舌生疮,胸闷心烦之心胃有热[1]。生甘草在导赤散中的作用其实并不简单,首先,甘草可以调和诸药;其次,生甘草梢,引药直达外阴,发挥通淋止痛的作用;再次,甘草可以防止木通生地的寒凉之性伤及脾胃,可以说生甘草一味,在本方中发挥着“一石三鸟”的作用。
不过对于全方的君药,其实是存在争议的。主要争议的有三点,第一个是以生地黄为君药,第二个是木通为君药,第三个是木通和生地黄共为君药。以生地黄为君药,主要是因为钱乙的创方本意是“小儿心热”,那么以生地黄为君药,既能入心清心凉血,又能入肾养阴生津;以木通为君药,主要是因为全方的方证为心经热盛以及心移热于小肠,而木通一药既可清心降火,又可利尿通淋;而以生地黄、木通共为君药,主要是因为二者配伍滋阴以制心火,利水而不损阴。所以,对于导赤散的君药争议,似乎都很有道理,对于这种“公说公有理、婆说婆有理”的争议,我们将保留争议,亟待更新的发现,最终得出共识。
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对于导赤散的创方,钱乙在《小儿药证直诀》中明确指出,“视其睡,口中气温,或合面睡,及上窜切牙,皆心热也”,用“导赤散主之”。所以,从钱乙最初创方的角度来说,它是用于治疗心热的。那么,这个心热究竟是个什么性质呢?因为钱乙并没有说这个心热到底是实热还是虚热。如果是实热,可用苦寒直折之法,泻心汤最为合适,用上阴柔滋腻的生地黄好像不妥;如果是虚热,可用滋阴清热之法,但有不适合使用木通、竹叶等中药。对此,李飞教授等认为,导赤散所治的心热,既不是实热,也不是虚热[2]。而这一种观点其实与《医宗金鉴》一脉相承,《医宗金鉴》指出,导赤散的方证是“水虚火不实”,水虚不甚,火亦不实,水虚不甚不足以身热,火亦不实不足以伤阴。
由于导赤散最初的功效主治集中在心与心经热的方面,并没有提到心移热于小肠。但是在《太平惠民和剂局方》中却对导赤散的功效主治有了很大的扩充,主治范围主要有“治大人小儿心经内虚,邪热相乘,烦躁闷乱,传流下经,小便赤涩淋涩,脐下满痛”,不过在《局方》时代并未并且心移热于小肠的说法。而到了《医宗金鉴》时代,不仅记载了“导赤者,导心经之热从小便而出”的理论,对于导赤散的方证更加广泛,比如“心火刑金,火热喘急”,又比如“热气熏蒸胃口,以致满口糜烂,甚于口疮,色红作痛,甚则连及咽喉不能饮食”;还有“孕妇因膀胱水病热甚尿涩而小腹作疼”。正是因为《医宗金鉴》对导赤散方证的拓展,使得导赤散在现代临床中的应用范围大大增加。
对于导赤散中木通的问题,的确是需要引起重视的,首先要正确使用正品木通。《神农本草经》中所记载的木通是木通科木通,而不是马兜铃科的关木通和毛茛科的川木通。由于古代的正品木通(也就是木通科木通),曾经在临床上使用较少,而渐渐取代木通科木通的是马关木通(兜铃科)和川木通(毛茛科),但从用药安全及规范用药的角度,以木通科木通作为正品木通十分必要[3]。也就是说,木通这味药,只要没有用错品种,是没有毒性的。其次是木通的剂量,使用正品木通,安全性有保障,但是剂量需要调整。有医者指出,导赤散中的木通的用量大于生地,疗效颇佳[4]。
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导赤散的现代药理研究比较少,但是它的临床应用却很广泛。比如导赤散及其加减方现代临床可用于治疗小儿夜啼、木舌,以及小儿白天尿频,疱疹性口炎,手足口症,小儿口腔溃疡,小儿鼻衄;病毒性心肌炎,急性泌尿道感染,顽固性失眠,外科感染,产后尿潴留,痤疮,口腔溃疡[2];心肌炎,淋病,男性不育,白塞综合征,崩漏带下,皮肤病,产后尿潴留,急性泌尿道感染[5];病毒性心肌炎,坏死性肠炎,尿路感染,尿路结石,男性不育症,淋病,肾炎尿血,流行性腮腺炎,产后尿潴留,口腔炎症,白塞氏病,小儿手足口病,带状疱疹,斑丘疹,外科感染(疖、痈、丹毒、外伤感染),眼疾病等[6]。
导赤散及其加减方可用于治疗口腔疾病(口腔溃疡,赤口疮,复发性口疮,疱疹性口炎,磷毒性口腔病,牙周炎),耳鼻喉科疾病(咽炎,鼻出血,鼻咽癌),眼科疾病,呼吸系统疾病,病毒性心肌炎,泌尿系统疾病(急性肾小球肾炎,尿路感染,尿道综合征,尿路结石,血尿,尿潴留,慢性前列腺炎),皮肤疾病(疱疹,斑丘疹,湿疹,疥疮,痤疮,皮肤软组织感染),精神疾病(失眠,性病恐怖症),妇科阴痒,儿科疾病等[7]。
导赤散全方合清热利水与阴柔滋腻于一体,最初是专门针对小儿“稚阴稚阳”的状态,“易寒易热,易虚易实”,疾病变化迅速的儿科特点而创立的方剂,意在“治实而防其虚,治虚而防其实”,“清心利水而不伤阴,滋阴生津而无助湿敛邪之弊”,对于“火象不甚,阴无大伤”的情况,疗效颇佳。不过全方木通苦寒,生地黄阴柔寒凉,脾胃虚弱者慎用。
参考文献
[1]叶定江,张世臣,吴皓.中医药学高级丛书·中药炮制学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.
[2]李飞.中医药学高级丛书·方剂学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2011.
[3]黄和平,黄璐琦,王键,等.木通基源考证、药用沿革与资源[J].中成药,2013,35(11):2488-2490.
[4]杜天植.钱乙导赤散有关问题之我见[J].江西中医药,1997,28(3):47.
[5]谢阳.导赤散的临床新用[J].中成药,1994,(7):50.
[6]陈荣,唐敏.导赤散临床应用概况[J].湖南中医杂志,1996,12(6):49-50.
[7]刘瑞粉,石舒瑾,纪宝玉.导赤散临床应用概述[J].河南中医,2020,40(12):1930-1936.
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