阴阳偏衰的病机

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，其发病机制不明。

据报道，我国有超过100万的SLE患者，患病率在世界范围内排名第二。

SLE的主要临床表现为皮肤和黏膜受损、发热、关节疼痛以及全身多器官、系统的受累，病情危重者甚至可导致死亡。

西医治疗SLE主要采用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗，但存在疗程较长、不良反应较大、部分免疫抑制剂价格昂贵等问题。

SLE可归属于中医学“阴阳毒”“日晒疮”“蝴蝶丹”等范畴，张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中提道：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文”。

这是关于SLE症状表现的最早描述。SLE的中医病因包括两方面，内因为先天禀赋不足，外因包括日光暴晒、感受邪毒、饮食不节、情志失调、劳欲过度等，导致脏腑气血阴阳失调。

近年来，中医药治疗SLE的疗效受到国内外学者的密切关注和充分肯定。“主客交”理论最早由明代医家吴又可提出，主客交浑，搏结于血脉是其病机主旨。

笔者发现SLE与“主客交”的病理演变都涉及正虚邪恋、胶结难分，并且都存在脉络凝瘀的病理状态，将“主客交”的治疗方法用于SLE的治疗中，获得了较好的疗效，现分析如下。

“主客交”理论探源

“主客交”首见于吴又可的《温疫论》，书中言：“凡人向有他病尪羸，或久疟，或内伤瘀血……此际稍感疫气……留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也。夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，且愈久益固。”

可见，“主客交”最早应用于疫病领域，指素体虚弱或久病缠身而又外感疫邪，疫邪深入血脉，形成痼疾。后世医家对该理论的阐释不断深入，使“主客交”理论不再局限于疫病范畴。

“主”为正，指人体的精气血津液等；“客”为邪，指邪毒邪气；“交”意为交合、胶固。

故“主客交”可理解为人体正气亏损，精气血津液不足，又遇外来邪气等入侵，正邪相互抗争，胶固于血脉，日久而成痼疾。

若进一步追溯，《黄帝内经》中就有“主气不足，客气胜也”的相关论述，体现了“主客交”理论是对传统中医理论中“正虚邪实、主客相搏”基本思想的继承与发展。

“主客交”的病理演变复杂，治疗亦不能遵循常法，正如《温疫论》中言：“补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死。”

由于主客交浑，搏结于血脉，主愈虚，邪愈固，产生气滞、血瘀、痰凝等胶固状态，因此吴又可认为，解决该类疾病的关键在于“分解主客”。

即疏通络脉以祛瘀，搜剔邪气以除邪，同时兼顾气血亏损、阴阳偏衰。据此吴又可创制了三甲散，药物组成：龟甲、鳖甲、穿山甲、䗪虫、牡蛎、蝉蜕、僵蚕、白芍、当归、甘草。

方中龟甲、鳖甲、穿山甲三味主要药物活血散结、滋阴通络；僵蚕、蝉蜕通经活络，透邪外达；䗪虫引药入血分，配合牡蛎逐瘀消积。

活血当恐伤血耗血，故兼以当归、白芍补血调经；甘草调和诸药。纵观全方，通中有补、补中寓通，从而分解主客，去除痼疾。

“主客交”与SLE的相关性

“主客交”的病因病机主要是人体正气亏虚，疫毒邪气乘机侵犯人体，深入血脉。然正气不足，邪气滞留，主客交浑，胶着难化，难解难分，久而形成痼疾。

中医学认为SLE病位在经络血脉，起于先天禀赋不足，肝肾精血亏虚，加之情志内伤，或劳逸失调、六淫侵袭、阳光暴晒，致瘀血阻络，血脉不通。

皮肤受损，渐及筋骨、脏腑而发为本病。现代医家对SLE病因病机的认识各有见解。

禤国维教授认为先天肾阴不足、阴虚火旺是SLE发病的关键；韩曼等认为本病内因为先天不足，肝肾精气亏虚，气血运行失调。

外因常与六淫侵袭，流注于肌表关节，日久化热蕴毒有关。各医家对SLE病因病机的描述虽有差异，但不外乎本虚标实，虚实夹杂，正邪交争而引起多种病症。

由此可知，“主客交”与SLE二者都具有正虚感邪的病因实质。“主客交”病理演变的中心环节是主客交浑，搏结于血脉，进而产生其他病症。

现代医学认为，SLE主要由于机体免疫耐受减弱，抗原引起人体免疫系统的慢性反复激活，产生大量的自身抗体并伴有其他促进炎症和组织损伤的产物。

这些物质沉积在皮肤、关节、小血管等部位，引发多系统的损害。结合中医理论，SLE患者的机体免疫耐受减弱可认为是患者正气亏虚，御邪能力下降。

针对抗原产生的抗体与中医学所言之“正气”具有相通性，即“主”；而抗原、抗原抗体复合物等可归属于病邪的范畴，即“客”。

致病性自身抗体与人体自身抗原有着高度的亲和力，二者结合形成免疫复合物，产生炎症反应，造成微循环障碍，这一过程与主客交浑，搏结于血脉产生胶固状态相契合，即“交”。

病理产物沉积在组织中造成组织损伤，沉积部位不同，其临床表现亦不同，这与中医学所说的络脉受损、变生诸病相契合，也提示络脉凝瘀的病理状态贯穿这一疾病始终。

可见，SLE与“主客交”在病理演变方面具有共同之处。综上，SLE与“主客交”有着相同的病因——正气亏虚、邪气侵袭。

相同的病机——主客交浑，搏结于血脉；相同的病理状态——脉络凝瘀。鉴于二者具有诸多共通之处，故治疗SLE可借鉴“主客交”理论。

“主客交”理论在SLE治疗中的运用

SLE的主因为正气亏虚、邪气侵袭，结合“主客交”理论，扶正达邪、分解主客是首要措施。对于“主”，即SLE患者出现的气血阴阳亏虚。

正如《温疫论》曰：“本气充满，邪不易入”，临证时需结合患者具体症状，辨证用药。

气虚者，可用党参、黄芪、白术、山药等补气健脾之品，气虚甚者，可选用人参、红参等药物；血虚者，可用熟地黄、当归、川芎等以补血养血，血虚甚者。

可用龟甲、鳖甲、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，而“气为血之帅”，可同时加入补气药，既助生血又助行血；阴虚者，可加生地黄、山萸肉、麦冬、玄参、五味子等养阴生津药物。

阳虚者，可加附子、肉桂、桂枝、巴戟天等以补火助阳。大凡滋补之品多滋腻碍胃，可加入木香、陈皮等以理气醒脾，使诸药补而不滞，滋而不腻。

对于“客”，即各种外邪以及气血瘀滞所形成的瘀血、痰浊等，当化瘀通络、祛痰除湿，具体辨明病因施治。

如瘀血明显者，当活血化瘀，可用当归、桃仁、红花、赤芍、川芎等药物；湿邪泛溢者，当利水除湿，可用茯苓、白术、薏苡仁、山药等药物。

痰浊阻滞者，当化痰祛湿，可用半夏、天南星、川贝母、款冬花等药物。对于“主”“客”交浑，搏结于血脉导致的脉络凝瘀病理状态。

单纯补、泻、滋、散、疏等治法皆不适宜，应扶正与祛邪并用，以通络透邪为主，兼顾扶正补虚。可选用有灵动之性的虫类药物与具有通中有补、补中寓通功效的中药配伍。

如在鳖甲、牡蛎、僵蚕等药物中配伍当归、鸡血藤，入络搜邪、攻积消坚的同时，兼顾补血行血、通络散结。此外，还当具体辨明证候，分清本虚标实病机，实则通之，虚则补之。

急性期以标实为主，急治其标；缓解期以本虚为主，补其不足。如呼永河认为SLE以肾阴亏虚为本，热、毒、瘀阻滞脉络为标，当治以滋阴清热、活血化瘀。

何世东在辨治SLE时，亦抓住肝肾阴虚、络脉瘀阻之本，谨守病机辨证选方。SLE的病理中心环节主要是脉络凝瘀，依据“主客交”理论，搜剔顽邪、通络化瘀是治疗关键。

胶固已然形成，常规使用的活血化瘀、通络散结之法恐难奏效，应当增强攻逐之力、透散之功。

吴氏创制的三甲散以龟甲、鳖甲、穿山甲三药为主药，巧妙应用虫蚁类药物以搜剔顽邪，宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍。

叶天士在《临证指南医案》中提道：“经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。

“通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。

叶天士通达脉络之法，不排除受到吴氏“主客交”及三甲散影响的可能。故临证时可根据疾病病情，尤其是慢病、久病患者，脉络瘀阻不通。

影响肢体关节活动时，可恰当地加入地龙、僵蚕、土鳖虫等虫类药物，取其攻逐走窜之势，以达通络活血、消积除坚之效。

SLE作为多系统损伤的免疫疾病，中医学认为其病位主要在经络血脉，病性属虚实夹杂，治疗应着重考虑其脉络凝瘀的中心病理环节，调补正气的同时不忘搜剔顽邪、通络化瘀。

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