能发生霍夫曼降解反应的条件

近些年来，临床药学工作日益深入，作为临床药师重要的一部分，医嘱审核的覆盖面越来越广，包括常规的抗菌药物、质子泵抑制剂、重点监控药品、抗肿瘤药物等专项点评业务。如今，部分医院把麻醉用药医嘱审核也纳入重点关注和审核内容之一。

随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，那么作为麻醉科使用最多三种肌松剂，米库氯铵、维库溴铵与阿曲库铵有什么差别呢？是否可以相互替代？麻醉科根据不同患者如何选用？我们在医嘱点评中能否准确判定其合理性呢？

常用肌松药有哪些？

N2 胆碱受体阻断药又称骨骼肌松弛药（简称肌松药），能选择性地作用于运动神经终板膜上的 N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。按其作用机制不同可分为去极化型和非去极化型两大类 [1]。

去极化肌松药又称非竞争性肌松药，可与运动神经终板膜上的 N2 受体结合，使肌细胞膜产生持久去极化作用，对乙酰胆碱（ACh）的反应减弱或消失，导致骨骼肌松弛。典型代表药物有琥珀胆碱。

非去极化肌松药又称竞争性肌松药，能与 ACh 竞争骨骼肌运动终板膜上的 N2 胆碱受体，其本身无内在活性，但可通过阻断 ACh 与 N2 胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。非去极化肌松药还可进一步分为氨基甾类（如：维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵）和苄基异喹啉类（如：阿曲库铵、米库氯铵），典型代表药物有维库溴铵、阿曲库铵和米库氯铵 [2]。

什么情况下需要使用肌松药？

1、消除声带活动顺利完成气管内插管。

2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。

3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。

4、消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。

去极化肌松药琥珀胆碱一般仅限于气管插管时的肌松需要；

非去极化肌松药由于通过竞争性抑制横纹肌运动终板的乙酰胆碱能受体而起效，平滑肌和心肌不受影响，因此可以持续输注用于 ICU 的肌松治疗 [2]。

那么，三种常用的非去极化肌松药米库氯铵、维库溴铵与阿曲库铵有何异同？临床使用时又该如何选择呢？

相同点

1、三种均为非去极化肌松药，其中米库氯铵、阿曲库铵为苄异喹啉类，维库溴铵为氨基甾类肌松剂。

2、抗胆碱酯酶药（如新斯的明）均能拮抗三者骨骼肌肌松作用，过量时可用适量新斯的明解救。

3、吸入性全麻药（如麻醉乙醚）和氨基糖苷类抗生素（如链霉素）能增强和延长三者的作用。

不同点 [3-5]

1、药代动力学

在作用持续时间方面，米库氯铵最短，阿曲库铵与维库溴铵相似。

在消除与代谢方面，米库氯铵不直接依赖肝和肾功能，主要由血浆胆碱酯酶水解，仅少量经肝和肾消除；维库溴铵主经肝脏排出为主，有 15~30% 经肾脏排泄；阿曲库铵经霍夫曼降解消除，不依赖肝肾。

在起效时间方面，米库氯铵、阿曲库铵与维库溴铵起效时间相似。

在临床时效方面，通过比较三者 T25% 和 T75%，米库氯铵恢复时间最快最短，阿曲库铵最长。

米库氯铵、阿曲库铵及维库溴铵对自主神经及心血管系统无明显不良反应，但米库氯铵、阿曲库铵安全性稍差，在 2.5~3 倍 ED95 的插管剂量可引起组胺释放可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降等。

临床使用时，如何合理选择肌松药？

1、对于置入喉罩或气管插管，建议选用起效快和对循环影响小的，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅，防止误吸，降低诱导期血流动力学变化。

2、根据手术对肌松程度的要求，相应地调整肌松深度：

肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的作用决定，选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。

3、提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量：

术中不主张混合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。

4、接受肌松剂的患者应该实施肌电刺激反应来评估神经肌肉阻滞程度，通过肌松监测仪四个成串刺激来滴定注射剂量，这样才有可能在药代动力学可变及病人异质的情况下，把延长肌肉阻滞和药物清除时间的发生率减少到最低程度。

5、长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉病变，特别是合用大剂量时，以致脱机困难 [3, 4]。

小结

在实际应用中，临床选药需参考患者脏器功能，如：

► 肝肾功能不全者易避免使用维库溴铵；

► 小手术或手术时间短者可优先选择起效和恢复快的米库氯铵，中/大型手术或手术时间长者可优先选择起效快和作用时间稍长的阿曲库铵或维库溴铵。

此外，还需结合药物经济学、医保报销和药物可及性等因素，综合评估、择优选用。

内容来源：丁香园用药指南

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